日前，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。据悉，到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。
医保支付方式改革对于商业健康险产生深远影响。业内人士认为，DRG模式下，医院会严格控费，若选择用社保报销的，患者对于更高品质的就医需求可能无法满足，使得有条件的患者不选择社保报销，或去特需部及私立医院，对于中高端医疗险的需求增加。
近日，镁信健康首席产品官龚巧在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，老百姓对于医疗健康的服务需求一定是多层次的，有基本就医的需求，也有需要用到好医、好药等更高层次的医疗健康服务需求。商业健康险需要更紧密地跟随医保政策动态，开发出更能填补医保空白、满足多层次需求的产品，促进先进药械的可及与先进医疗服务的保障，推动保险产品与医疗服务的深度融合。
健康险量价齐升，将推动中高端医疗险销售
根据《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》测算，2026年医保基金当年结存将首次出现缺口；到2034年累计结存将首次出现缺口。在这一背景下，2018年，国家医保局发布政策文件，强调将加快推进按疾病相关分组（DRGs）付费国家试点。2021年，印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年年底基本实现机构、病种和基金全覆盖。
图片来源：《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》
“随着医保支付方式改革的深化，商业健康险与基本医疗保险之间的衔接与互补作用日益凸显。”在龚巧看来，医保基金很好地解决了“广覆盖、保基本”的问题，但另一个客观情况就是部分创新药械由于研发周期和成本投入较大，短期内进入医保较为困难或者进入医保的定价比较保守。
龚巧表示，过往传统的百万医疗险更多强调的是医保支付完了以后的费用报销，但在目前的医疗体系之下，对于更高层次的先进医疗的需求在医院内可能受支付改革限制无法得到满足从而被“挤压”到了院外市场。面对DRG改革可能带来的某些高端治疗或自费项目的限制，商业保险可以在优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多多层次、优质先进的医疗选项。
“短期来看，健康险或迎量价齐升。”方正金融许旖珊团队在报告中预测，DRG的实施将刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更优质医疗资源的需求，推动件均保费更高的中高端医疗险销售。预计2023年至2030年中高端医疗险CAGR可维持在25%—30%，医疗险合计CAGR有望维持在12.5%左右。
对于健康险的发展方向，龚巧认为，商业健康险可以在产品责任层面进行创新，拓宽覆盖国际特许、优质专科非公医疗机构的住院责任；开发门诊医疗责任；开发覆盖术后康复、护理等责任；同时加大对中高端医疗险产品的开发力度。在销售端，更加注重教育市场，强调产品的增值服务，如全球医疗网络接入、健康管理服务、快速理赔流程等，吸引追求高品质医疗服务的客户群体，增强市场竞争力。
药企与商业保险积极合作，进一步打开融合发展空间
DRG催化将在中长期打开药险合作空间。许旖珊团队认为，过去药企通过以价换量策略进入医保大目录（把药品卖给患病的人群），而与保险公司合作共建商保小目录可在不大幅下调价格的情况下增加销量（把药品未来的使用权卖给健康的人群），为药企提供更多选择，共同打造产业“医+药+险”商业模式闭环。
《中国商业健康险创新药支付白皮书》研究显示，商业保险对于创新药纳入的绝对数量自2019年起呈现稳步上升趋势。截至2023年，共纳入441种药品。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，占比达到56%。《白皮书》梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400亿元，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。
看到商保巨大支付潜力，众多药企近年来积极与商业健康险公司开展合作，将商保准入纳入企业发展战略层面，寻找医保之外的另一个重要支付支柱，进一步打开了药险融合发展的新空间。
龚巧举例称，以“百万抗癌药”CAR-T细胞疗法为例，这种创新的癌症治疗方法，虽在全球范围内展示出其惊艳的治疗效果，但CAR-T高昂成本仍旧是其进入医保目录的最大阻碍。
目前，在我国获批的五款CAR-T疗法均在百万元左右。例如，复星凯特的阿基仑赛注射液为120万元/针，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液129万元/针，信达生物与驯鹿生物合作研发的伊基奥仑赛注射液116.6万元/针，即使是五款中价格最低的合源生物旗下的纳基奥仑赛注射液，一针也需要99.9万元。在医保无法为CAR-T买单的背景下，目前多数CAR-T产品主要转向探索包括价值医疗、创新支付、商保准入等多元支付形式。
据悉，阿基仑赛注射液已被纳入超100款城市惠民保项目，以及超过75款商业健康保险项目。据药明巨诺2023半年报，截至2023年6月30日，其CAR-T产品被列入62个商业保险产品及91个地方政府的补充医疗保险计划。今年1月，复星凯特宣布启动我国首个“淋巴瘤按疗效价值支付计划”，符合条件的患者在接受阿基仑赛注射液治疗后，如果未能达到“完全缓解”，将获得最高60万元的资金返还。这种按疗效价值支付的创新模式也为破题CAR-T疗法“有药难及”提供了新思路。
“以前的健康险可能更多只是一个金融支付工具，该看病看病，然后通过保险来报销。但现在我们倡导的新的医疗险，就不单是个金融支付工具，还要保证优质医药的可及，它应该定位是服务型产品。”龚巧称，商业健康险可以通过多种方式发挥多元支付的价值，促进创新药械的落地应用。