时隔六年，保险业的反欺诈工作迎来新规。
为了防范和化解保险欺诈风险，7月30日国家金融监管总局发布了《反保险欺诈工作办法》（下称《办法》），这也是继监管2018年发布《反保险欺诈指引》（下称《指引》）之后保险业迎来的反欺诈工作新要求。
和《指引》相比，此次《办法》除了对保险公司提出更为具体的反欺诈工作要求外，还新增了一整个章节强调金融监管机构需与公安机关等行业进行反欺诈各方协同。
业内人士表示，随着保险市场的不断扩大，保险欺诈手段也日益多样化和复杂化，给保险行业带来了严峻的挑战。根据警方已经侦破的保险诈骗类案件来看，保险诈骗犯罪目前主要呈现职业化、多样化、专业化的特征。
推进保险反欺诈各方协同
根据《办法》定义，保险欺诈是指利用保险合同牟取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
业内人士表示，保险欺诈行为，破坏国家金融管理秩序，侵害人民群众合法权益，扰乱保险市场正常运行，还可能引发和滋生诈骗、非法经营、侵犯公民个人信息等其他违法犯罪。此次制定《办法》是发挥各方力量，形成工作合力，防范打击保险欺诈违法犯罪的重要举措，非常及时也非常必要。
《办法》设立的反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。
为实现这一目标，《办法》要求保险机构应建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。同时，保险机构应当于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。
对比六年前发布的《指引》，此次《办法》新增了关于“反欺诈各方协同”的单独章节，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。
例如，《办法》要求金融监管机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办；又如，要求监管机构加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。
事实上，据第一财经记者了解，近年来保险业高度重视反保险欺诈工作，不仅不少大型保险公司在内部建立了跨部门的反保险欺诈团队，并且行业也多次与公安等部门合作反欺诈行动，并建立长效的沟通机制。
今年4月26日，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监管总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会，决定自2024年4月底至11月底，开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击。
4月以来，多个省市已发布了反保险欺诈的阶段性工作成果。据媒体上月中旬报道，4月至6月中旬安徽省各级金融监管部门指导行业协会和行业主体开展欺诈线索核查1655条，涉及金额0.79亿元。各保险机构主动向公安机关报案24起，监管部门向公安机关移交线索30条，涉及金额1498.36万元。
上海警方7月30日亦表示，依托与市保险同业公会等部门建立的保险反欺诈合作机制，上海公安经侦部门与上海金融监管局密切联动，结合上述专项打击行动，全市公安经侦部门重点关注针对车险、意外险、健康险、雇主责任险等险种的诈骗犯罪新手法，共侦破各类保险诈骗犯罪案件30余起，全链条摧毁骗保犯罪团伙十余个，抓获犯罪嫌疑人90余名。
保险诈骗犯罪呈现这些特征
从警方已经侦破的保险诈骗类案件来看，目前保险诈骗犯罪主要呈现职业化、多样化及专业化的特征。
上海警方表示，一些不法分子互相勾连，专门骗取保险机构理赔款，表现出职业化的特点。“团伙以按次支付固定费用为诱饵，公开招揽‘工具人’，为其购买保险，然后通过虚构或夸大出险情况诈骗保险机构资金。一些保险代理中介为牟取利益，帮助原本不具备投保资格或需要支付高额保费的公司和个人顺利投保或以正常保费投保，以此获取承销佣金；之后再伙同投保人，向保险公司和被保险人分别隐瞒实际出险情况和投保情况，诈骗保险机构的理赔资金、侵占被保险人的理赔款项。”上海警方表示。
另外，也出现了一些不法分子与相关专业人员相互串通勾结，共同制造或编造事故，故意夸大损坏、损伤程度，实施保险诈骗犯罪的行为。如在车险理赔中，发现不法分子与维修工人、定损人员、中介人员勾结，虚假制造事故、夸大受损等情况；在人身险理赔中，发现不法分子与鉴定人员勾结，夸大受伤程度、伪造医疗鉴定材料等情况。
在上海警方侦破的一起涉健康意外险种的保险诈骗案件中，就显示出了这种职业化和专业化。经查，犯罪嫌疑人李某、冯某等人为骗取保险公司理赔款，利用自身具有保险行业从业经历、熟知各类保险的办理及赔付流程等优势，以每借用身份投保一次就支付数百元费用为条件，对外招揽崔某等人作为被保险人，在本市多家保险公司同时购买意外医疗保险。在保单生效后，李某、冯某就指使崔某等被保险人故意制造意外事故，并伙同个别外省市的私人诊所从业人员，以千余元一次的价格开具虚假的就诊及住院证明，将擦伤、软组织挫伤等无需住院的外伤包装成需要住院治疗的意外伤情，从而骗取保险公司巨额理赔款。经上海警方初步查明，该案涉及保单1000余单，涉案金额500余万元。
另外，在保险诈骗案件中，也出现一些不法分子采取“多保混用”的方式侵占理赔款，即向保险公司购买多种保险，但向被保险人隐瞒真实投保情况，出险后先伪造材料向保险公司申请理赔，在拿到全部理赔款后混淆概念，以其中一个险种的理赔金充当全部理赔款赔付给被保险人，然后在保险公司和被保险人不知情的情况下侵占其余理赔款。
近期上海警方侦破的一起诈骗雇主责任险理赔款案件中就出现了这种新手法。经查，犯罪嫌疑人邵某系一家钢结构加工企业负责人，自2019年起通过从事保险代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、马某，先后在不同的保险公司为150余名员工购买了人身意外险和雇主责任险，并对保险公司隐瞒了员工同时购买上述两个险种的情况，也没有向员工说明所购买的险种和可能获赔的保险金额。后在工伤情况发生后，仅将人身意外险理赔款转给受伤员工，谎称是公司对其进行的赔偿，并在没有付出任何赔偿款的情况下，将保险公司赔偿的雇主责任险理赔款项进行了截留侵占。
日益多样化和复杂化的欺诈手段，无疑给保险行业带来了严峻的挑战。但业内人士普遍认为，保险反欺诈最好的方式还是“防患于未然”。
上海警方提示，保险公司应加强对投保人资质材料的实质把关，充分问询核实投保人及被保险人是否存在其他保险，强化客户回访审核、调查等基础工作，切实筑牢反欺诈的“防火墙”；保险代理中介应建立健全保险销售各项管理制度，加强对与其有委托代理关系的保险销售人员身份和保险销售业务真实性的管理，定期自查、评估制度的有效性和落实情况，确保销售行为的合法性和正当性；而投保人则应当诚实守信，保险事故的鉴定人、评估人、证明人更应恪守职业纪律，若是故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，警方将依法追究法律责任。